様式第２号（第５条関係）

町税等の納入状況及び住民登録状況等確認同意書

年　　月　　日

　市川町長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　㊞
（氏名欄は自署してください。）

市川町若者定住促進住宅取得奨励金交付申請に際し、申請者の下記の町税等の納入状況及び住民登録状況等を担当職員が確認することに同意します。

記

１　町民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税（料）
２　住民登録状況